4세대 실손의료보험 및 진료비 세부내역서 영수증 챙기기

4세대 실손의료보험 및 진료비 세부내역서 영수증 챙기기​

실손의료보험 갱신은 상품마다 다르게 이루어지며, 갱신 주기는 최소 1년부터 최대 5년까지 다양하다.

4세대 실손의료보험 갱신 시에는 해당 보험 상품에 따라 보험료가 조정되는데, 이는 손해율 등을 고려한 결과다. 실손의료보험의 경우 손해율이 높아 대다수의 가입자가 갱신 시 보험료 인상에 직면하게 되며, 특히 2009년 10월 이전에 가입한 1세대 실손의료보험 가입자는 더욱 높은 인상률을 경험하고 있다.

이에 따라 현재 많은 소비자들이 4세대 실손의료보험으로 전환을 고려하고 있다. 가입시기에 따라 변화하는 보상범위를 설명하면서, 진료비 세부내역서를 어떻게 관리해야 하는지에 대한 포인트도 함께 소개해 드리겠다.

4세대의 실손의료보험은 1세대에 비해 확대된 보상 대상을 제공하고 있는 부분이 있다.​

예를 들어, 1세대에서는 한방치료가 입원 시에만 보상되었고, 통원은 면책되었으며, 치과치료는 상해에 대해서만 보상되었고 질병은 면책되었다. 그러나 2세대부터는 입·통원, 상해·질병을 불문하고 국민건강보험상 급여는 보상하고, 비급여는 면책하는 방식으로 변경되었다. 이로써 통원 한방치료비와 질병으로 인한 치과치료비도 급여 부분에서 보상이 이루어지게 되었다.

또한, 퇴원 시 처방받은 약제비에 대한 처리도 변화하였다. 1세대에서는 퇴원 시에 통원치료비로 간주하여 보상한도와 자기부담금이 적용되었지만, 2세대부터는 입원의료비로 간주하여 부담이 줄었다.​

더불어 자동차보험이나 산재보험에서 부담한 비용에 대한 처리도 다르게 이루어지고 있다. 1세대와 2015년 12월까지의 상품은 부담한 비용의 40%를 보상하고, 2016년 1월 이후 상품은 80%를 보상하고 있다. 따라서 이러한 변경 사항이 해당될 가능성이 높은 가입자들은 4세대로 전환하는 것이 유리하다.​

반면에, 비급여 도수치료, MRI, 주사료 등은 2세대까지는 기본적으로 포함된 항목으로 취급되었다.​

그러나 3세대(2017년 4월 이후)부터는 이러한 항목들에 대한 보상을 위해서는 별도의 특약을 가입해야 하는 변경이 이루어졌다. 또한, 연간 보상 횟수와 금액한도에 대한 제한규정도 새롭게 도입되었다.

응급실을 이용하는 비응급환자에 대한 응급의료관리료는 1세대에서는 보상이 이루어졌지만, 2016년 1월부터는 상급종합병원 응급실의 경우 면책으로 변경되었다. 더불어, 외국의 의료기관에서 발생한 의료비에 대해서도 1세대에서는 40%의 보상이 가능했지만, 2세대부터는 면책 규정이 적용되어 있다.​

실손보험에서 보험금을 청구할때는 기본적으로 진료비영수증을 첨부해야 한다. 실비를 보상받기 때문이다.​

그러나 내년 10월 이후로는 실손보험금 청구가 훨씬 간편해진다. 그동안 실손보험 청구 간소화의 주요 쟁점은 환자의 청구 서류를 병원과 보험사 간에 중계하는 제3의 중개기관을 어떻게 선정할 것인가였다. 현재 논의 중인 이야기지만 중개기관은 대통령령을 통해 정부, 금융위원회, 의료계, 보험협회 등의 협의를 거쳐 결정되지만 현재로서는 보험연구원이 가장 유력한 중개기관으로 언급되고 있다.

이 법 개정으로 4000만 실손보험 가입자들은 종이서류를 직접 제출하던 보험금 청구 과정이 중개기관을 통해 전자문서로 간편해져, 향후 편리한 보험금 청구가 가능해지게 되었다.

실손의료비를 청구할때 보험금이 큰 경우 진료비 영수증 대신 진료비 세부내역서를 요청하는 경우가 많다. 최근에 각 보험사들이 청구서류를 까다롭게 가져가고 있는데 그 비용에 대한 이야기를 할까 한다​

진료비 세부내역서의 경우 언제나 무료로 발급되는게 아니라 최초 1회만 무료이고 이후에는 요청한 자에게 비용부담이 발생한다. 이는 2018년 1월 31일에 고시된 제 2018-21호에 근거한다. 이후에 발급하는 비용은 병원이 자체적으로 요구할수 있고, 참고로 진료비 영수증 보관기간은 5년까지다